En la actualidad, donde los problemas del sistema digestivo prevalecen en la mayoría de la población, afectando la calidad de vida de millones de personas, las hernias hiatales significan un gran desafío médico, hasta el 50% de las personas pueden presentar esta problemática. Esta condición tiene la característica del desplazamiento del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico.

Desde sus primeras descripciones hasta la actualidad continua con una relevancia en la práctica clínica, en este ensayo exploraremos este fenómeno, se examinará su definición, sus tipos, sus causas y sus tratamientos.

Es fundamental conocer este tipo de hernias, ya que no solo es un problema que afecta la función digestiva, también causa cambios en la calidad de vida de quien lo padece, está el objetivo de un mejor diagnóstico, tratamiento, y atención de aquellos pacientes que sufren de este padecimiento.

Hernias de hiato.

Una hernia de hiato es cuando hay un desplazamiento de órganos abdominales, el más común de todos es el estómago, pasando a través del hiato esofágico del diafragma hacia el mediastino. El diafragma es una estructura que ayuda con la respiración y tiene una pequeña abertura, un hiato, en este hiato pasa el esófago, a esto se le conoce como Unión esófago gástrica (UGE). Cuando pasa una hernia el estómago ejerce una presión hacia esa abertura y compromete el esfínter esofágico inferior (EEI). Cuando se ve afectado el EEI permite que el contenido gástrico y acido puedan regresar hacia el esófago.

Mayo Clinic. (2023, 23 diciembre). Hernia de hiato. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/hiatal-hernia/symptoms-causes/syc-20373379

Las hernias de hiato se clasifican en 4 tipos:

· Tipo I (deslizante,), representa 95% de las hernias de hiato, sucede cuando la UGE se desplaza hacia el hiato. Imagen 1 (A)

· Tipo II (paraesofágica), sucede cuando el fondo del estómago migra hacia el mediastino. Imagen 1 (B)

· Tipo III (mixta), cuando la hernia tipo II crece progresivamente a través del hiato, se introduce el elemento deslizante, resultando en el estiramiento de la membrana frenoesofágica y el desplazamiento de la unión gastroesofágica por encima del diafragma. Imagen 1 (C)

· Tipo IV se produce cuando el estómago, asi como un órgano diferente como el colon, bazo, intestino delgado, también se hernian hacia el tórax.

Figura 1: From Bronson NW et al: Paraoesophageal hernia and gastric volvulus. In: Griffin SM et al, eds: Oesophagohastric Surgery. 5th ed. Elsevier Ltd; 2014:308-16,

Figura 2: taken from Treatment and controversies in paraesophageal hernia repair by Lebenthal and colleagues, Front Surg, 2015)

Diagnostico.

Hernias deslizantes.

Suelen ser asintomáticas, algunos pacientes suelen presentar reflujo gastroesofágico (acidez estomacal, dolor torácico subesternal, dolor epigástrico, regurgitación acida, disfagia).

Hernia hiatal deslizante | Cigna. (s. f.). https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/hernia-hiatal-deslizante-hw143125

Hernias paraesofágicas.

Pueden ser asintomáticos o con sintomatología intermitente inespecífica (dolor epigástrico, nauseas plenitud posprandial, dolor torácico posprandial, dificultad para respirar). Las hernias de hiato paraesofágicas asintomáticas son raras.

Otros síntomas podrían surgir de complicaciones:

· Disfagia y regurgitación causada por vólvulo gástrico intermitente con obstrucción en la unión gastroesofágica.

· Sangrado gastrointestinal causado por una ulceración gástrica por una hernia encarcelada.

· Nauseas vomito y dolor epigástrico o torácico causado por vólvulo gástrico con obstrucción de la salida gástrica.

· Dolor abdominal de tipo agudo con arcadas, pero incapacidad para vomitar debido a estrangulamiento del estómago en el vólvulo gástrico agudo.

Examen físico.

Los hallazgos normalmente son normales, ciertos pacientes presentan signos de anemia, si el paciente llega a presentar anemia por deficiencia de hierro, podría ser causado por una perdida significativa de sangre a largo plazo por ulceraciones o erosiones gástricas.

Causas.

La membrana frenoesofágica se inserta en la musculatura esofágica, anclando el esófago al diafragma, cierra el espacio entre el esófago y el diafragma.

Las hernias deslizantes (tipo I) aparecen debido a la laxitud de la membrana frenoesofágica, se ensancha el túnel hiatal permitiendo parte del cardias gástrico se hernie hacia arriba. Un factor muy importante es que la membrana frenoesofágica va perdiendo elasticidad con el paso de los años, y esto produce un mayor riesgo de padecer hernia de hiato.

Las hernias paraesofágicas son causadas por un defecto en la membrana frenoesofágica. Se asocia con laxitud anormal de los ligamentos gastroesplénicos y gastrocólicos que suelen impedir el desplazamiento del estómago, también puede existir un defecto diafragmático traumático, iatrogénico o congénito.

Factores de riesgo

· Edad.

· Obesidad.

· Cirugía gastroesofágica previa.

· Trauma toracoabdominal.

· Deformidades esqueléticas o congénitas como escoliosis, cifosis y pectus excavatum.

Es necesario un abordaje interdisciplinar para tratar al paciente obeso. (2022, 25 noviembre). CuídatePlus. https://cuidateplus.marca.com/native/necesario-abordaje-interdisciplinar-tratar-paciente-obeso.html

Evaluación

· Endoscopia: es un paso esencial en los pacientes con ERFE y sospecha de hernia de hiato que están en consideración para cirugía. También sirve para excluir otras patologías, como tumores, y puede identificar la presencia de lesión esofágica.

· Manometría: se utiliza para descartar trastornos primarios de la motilidad, como la acalasia. Si un paciente tiene trastornos de la motilidad primaria es candidato a una funduplicatura parcial.

· Monitoreo del pH: La prueba de pH de 24 horas es considerado el estándar de oro para diagnóstico de reflujo acido.

· Esofagografía: proporciona información valiosa en cuanto la anatomía del esófago y estomago proximal.

Tratamiento

El tratamiento es en base a el tipo de hernia que se presente y los síntomas.

Hernias de hiato deslizantes.

o Hernias de hiato deslizantes asintomáticas no requieren tratamiento.

o Hernias de hiato deslizantes sintomáticas es el mismo tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

§ Modificaciones del estilo de vida.

§ Antiácidos: síntomas leves.

§ Inhibidores de la bomba de protones es la terapia habitual de elección.

· Para el alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva es un tratamiento de 8 semanas con inhibidores de la bomba de protones.

· En algunos casos de enfermedad erosiva leve por reflujo gastroesofágico se puede llegar a controlar mediante inhibidores de la bomba de protones.

§ Agentes complementarios.

· Antagonistas del receptor H2.

o Tomarse a la hora de acostarse si el paciente presenta síntomas nocturnos o evidencia de reflujo acido nocturno con el monitoreo de pH.

· Antiácidos de alginato, como el sucralfato, estos forman una barrera viscosa, su función es evitar que el contenido gástrico entre en contacto directo con el tejido esofágico, son útiles para síntomas irruptivos y para pacientes embarazadas.

§ Cirugía.

· La hernia por sí sola no es una indicación de cirugía.

· La cirugía se reserva para pacientes que no responden o toleran los inhibidores de la bomba de protones o no están dispuestos a tomarlos a largo plazo.

· Una de las técnicas más realizadas es la funduplicatura laparoscópica.

· Se tiene que considerar la cirugía bariátrica en los pacientes obesos.

Hernia de hiato paraesofágica.

o Todas las hernias que se encuentren sintomáticas deben entrar a reparación quirúrgica.

§ Cuando se presenta vólvulo gástrico, obstrucción, estrangulación, sangrado incontrolado o compromiso respiratorio secundario a la hernia debe de entrar a cirugía urgente.

o Cuando la hernia se encuentra asintomática, se puede considerar una reparación electiva, se deberá tomar en cuenta la edad del paciente y las comorbilidades.

o Se considera la cirugía bariátrica en pacientes obesos.

Terapia de drogas.

o Antiácidos.

§ Hidróxido de aluminio – hidróxido de magnesio.

§ Hidróxido de aluminio – carbonado magnesio.

o Antagonistas del receptor H2.

§ Cimetidina.

§ Famotidina.

o Inhibidores de la bomba de protones.

§ Lansoprazol.

§ Omeprazol.

§ Pantoprazol sódico.

Modificaciones del estilo de vida.

o Levantar la cabecera unos 15 a 20 cm.

o Evitar comidas 2 a 3 horas antes de irse a dormir.

o Bajar de peso.

o Dejar de fumar.

Complicaciones y pronósticos.

Hernia paraesofágica puede causar sangrado gastrointestinal superior debido a ulceras gástricas, anemia por deficiencia de hierro, obstrucción de la salida gástrica, vólvulo gástrico, estrangulación del estómago y compromiso respiratorio.

Hernias deslizantes puede ocasionar esofagitis, estenosis esofágica benigna, sangrado esofágico causado por erosiones o ulceraciones, anemia por deficiencia de hierro, esófago de Barret, cáncer de esófago, trastornos pulmonares y de las vías respiratorias superiores.

Pronostico.

Hernia paraesofágica: El riesgo de progresión de una hernia paraesofágica asintomática es aproximadamente 14% por año. La tasa de mortalidad por la reparación es del 5%.

Hernias esofágicas deslizantes: El reflujo en la mayoría de los casos es crónico, aun asi puede controlarse con tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones, la reparación de tipo quirúrgica es eficaz y se asocia con una baja tasa de mortalidad del 1 al 2%. Normalmente el 30% de los pacientes suele desarrollar síntomas recurrentes que requieren tratamiento con inhibidores de la bomba de protones después de una reparación quirúrgica, su recurrencia es más común en pacientes que presenten obesidad abdominal.

Cierre.

Las hernias hiatales son una condición gastrointestinal común, es de difícil diagnostico ya que no tiene un síntoma patognomónico, pero suele ser muy común y afecta significativamente en la vida de las personas que lo padecen.

Es importante conocer sus tipos, causas, síntomas y las opciones de tratamiento que existan y cual conviene más a cada paciente.

El reconocer las hernias hiatales a tiempo nos ayuda a prever sus complicaciones siendo la peor un cáncer debido al reflujo gastroesofágico constante, como médicos debemos de siempre pensar en todas las patologías posibles y dar un buen diagnóstico y un adecuado tratamiento.

Este ensayo ha proporcionado una visión de las hernias hiatales, pero siempre es importante seguir investigando y actualizándose acerca de este tipo de padecimientos. Espero que este trabajo contribuya a un mayor reconocimiento de este tipo de hernias y a un mejor tratamiento.

Referencias bibliográficas:

Smith, R. E. (2023, 14 agosto). Hiatal Hernia. StatPearls - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562200/

Hiatal Hernia. (2023). ClinicalKey. https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-2f772871-dc6e-4de9-b391-edbf372a1135

Mazer, L. (2021). Paraesophageal hernia. ClinicalKey, 55. https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0065341121000087

Elsevier. (2021). Congenital diaphragmatic hernia. ClinicalKey. https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-d66720c3-198a-4fc8-8068-b0ebfcebb81b

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